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何裕民的博客

上海中医药大学教授,博士生导师

 
 
 

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肿瘤康复的三大目标  

2009-11-23 08:49:00|  分类: 何裕民谈肿瘤 |  标签: |举报 |字号 订阅

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任何治疗手段,都是为了完成目标而导致的措施,目标的设定才是终极的、重要的,决定手段与方法的。肿瘤的治疗也一样,要达到怎样的目标(康复或治愈),就会选择怎样的手段。

肿瘤的现代医学综合治疗,不仅仅是指治疗方法与手段的综合,也涉及治疗的目的及效果评估的综合性、多元性。对此,有必要先作一阐述。

从生物、心理、社会医学模式来看,肿瘤是一类综合性的疾病。既有躯体上的严重病变,又有心理上的沉重阴影及包袱,并在社会适应上也存在着众多障碍。因此,我们在国家级教材《现代中医肿瘤学》中明确提出:肿瘤治疗的理想目标就是康复。而且,这一康复目标不只是单一的、纯躯体的、纯生物的,而应该是多元的,至少应涉及躯体(生物)、精神(心理)和社会生活三大方面的恢复正常或基本正常(康复)。

一、肿瘤康复的第一目标:躯体康复

躯体康复就是生物学意义上的康复,也就是传统认识上的癌症“治愈”了,或者十分稳定,且这种治愈或稳定已持续了多年(通常,应至少5年以上)。就我们看来,称之为躯体康复,它应包括三个有关联的环节。

1.癌瘤消失

癌瘤消失,通过手术、化疗或中医综合治疗,危害患者的癌瘤已经消失了,这消失包括形态学上的肿块或异常已不存在了;也包括细胞学检查方面未见癌变细胞,或癌肿相关癌标多次检测均已正常,各项相关的其他检查结果,也提示并无癌瘤存在的证据。这些相关的检查均须多次重复检测,而且须持续多年,方能称作癌瘤被有效控制。从中医学角度,痰、瘀、毒等的指征已经消解了,患者并无与癌瘤相关的临床主诉。但从临床角度而言,癌瘤完全消失常常要求太苛刻,难以做到;很多情况下基本消失,患者各方面情况十分稳定,且稳定已持续至少5年以上,也可视同为躯体康复,或更准确地说“准康复”。

2.癌变基础的纠正

躯体康复/准康复必定涉及到易导致癌变的病理基础之纠正。从中医学角度而言,就是诸如气虚、气郁、湿浊、血瘀等病理状态的有效调整,且已恢复协调平衡。从现代医学角度,则涉及免疫功能的恢复常态、神经功能和内分泌功能的协调,以及易于生癌的微环境纠治等。癌变基础的纠正,常比癌瘤的控制来得更为复杂,也需要更多的时间,更为综合的措施。

3.有关功能损伤的恢复

手术、放化疗过程及肿瘤本身的侵袭,均可导致部分躯体功能的丧失或残障,对此,亦应加以兼顾。这涉及到众多环节:首先,手术、放化疗等应该适度,不可盲目扩大或过度;其次,应强调早期治疗,尽可能减少躯体残障;再者,手术、化放疗后应循序渐进地在康复医师指导下,作躯体康复训练;必要的话,可借助手术等作出一定的修补、纠治。在这些过程中,中医康复治疗也常能起到辅翼之效。

需要指出的是,躯体康复涉及三个环节,只是理想的目标,除癌瘤消失或基本消失须达到外,其余两者在许多情况下可以放宽些“标准”。比如说,一个胃癌患者,胃已大部切除,功能伤损是必然的,只要不存在明显的“倾倒综合征”,患者多年胃癌有效控制,也可视作为“躯体康复”,或曰“躯体准康复”。

二、肿瘤康复的必要环节:心理康复

心理康复是指经过有效治疗后,肿瘤患者应该达到第二个境界或目标,亦应该视作为肿瘤患者康复的必要环节。癌瘤是种心身相关性疾病,尽管人们对其具体机制尚有争议,但心理因素与癌症的治疗与康复密切相关,却是不容置疑的。可以这么说,心理未康复,癌症患者远不能称作“康复”。而心理康复又至少涉及到三个方面。其中,消解恐癌情结是首要的。

1.消解恐癌情结

一旦获悉自己患了癌瘤以后,几乎所有的人,都会经历一声狂风暴雨式的心理波动,甚至是“心理休克”。而后,在很长一段时间内,绝大多数患者都会被“癌瘤”和“死亡”这些消极的心理应激所折磨;再加上治疗的痛苦,患友的相继离去,恐癌情结一直如影随形似的笼罩着患者,以致相当长的时间内,癌症患者对躯体任何细小的变化都会十分敏感。这种恐癌情结不仅影响了患者的治疗及其效果,而且时刻笼罩在转移、复发的阴影中,患者的生活质量总受干扰,时常会失眠、忧虑、纳食欠佳等。长此以往,机体免疫功能以及神经、内分泌系统都会受到影响,内环境等也难以稳定。这些,反过来加剧了转移复发的可能性。因此,随着治疗效果的取得和生活质量的改善,努力帮助患者消解恐癌情结,就显得十分重要了。这必须依赖除生物学手段以外的各种社会学的、心理学的方法与措施,亦即前所提及的“非医学手段”。示范疗法、教育启发手段以及认知疗法、癌症俱乐部、癌友康复营等的形式都十分重要。

2.行为纠治

广义的心理,还涉及心理的外显——行为。人们已经肯定了一点:许多癌症的发生,与不良行为有关。在癌症的康复过程中,对患者的不良行为习惯及生活方式进行纠治,也十分重要。这涉及面很广,包括力戒抽烟、酗酒、嗜食肥甘、不食果蔬等不良习惯。不良行为还包含起居无常、不喜煅炼、排便无规律与各种不良生活小节等等。这些,可以通过必要的教育启发,以及行为医学的相关措施来达到纠正的目的。

3.优化个性

尽管个性能否致癌,或癌症患者有否明确的个性倾向,还有争议,但是个性差异与癌症的转移及复发有一定关系,却是比较一致的看法。因此,优化患者的个性特点,也十分重要。特别对那些情绪极其不稳、好波动者、典型C型行为者,或有明显自闭、内倾或自我折磨倾向者,尤其要注意。可通过鼓励其积极参与相关社团、活动,在不断与癌友的交往中,逐步加以改变或优化。而作为首要的一环,需善意地告诉患者的个性之优劣,并帮助分析个性与癌症康复与复发的关系。

根据我们的观察,多数患者的个性是可以优化的,问题只是在于医生和患者本人是否意识到个性对健康的危害,以及医生能否采取适当有效的方法,帮助患者逐步纠正或优化这类个性。许多肿瘤患者,经历了痛苦的疾病及治疗之磨难,大难不死,个性和人性都得以升华,随着各方面的日趋康复,变得越来越豁达、开朗、大度,乐于助人,积极投身于社会交往之中。

心理康复中,恐癌情结的消解是最为重要的,也是其他心理康复的前提条件。

三、社会生存及适应能力的恢复:更高境界

所谓癌症患者的社会适应能力,就是指能够以良好心态回归社会,积极投身于各项有益的社会活动,并承担相应的社会角色与责任,能适应社会各种变化的社会生存能力。因此,社会适应能力的康复,就是健康地回归社会,完全融入社会大家庭之中。

新的健康观认定:健康还涉及社会适应上的完满状态。肿瘤的发病,多少有社会因素在起作用。生了病以后,社会习俗又总认为“癌症患者是危险的异类”,许多人有意无意与癌症患者保持距离。而大多数癌症患者,包括康复了的患者,也总是自顾自己,总认为自己与他人有不同,有自卑倾向。这些,不仅不符合健康的新定义——一个社会生活方面、社会适应方面不健全的人,不是个健康者;而且,也极不利于患者的真正康复。因为作为社会的一员,无法心态健康地回归社会,那他的精神心理也是不可能真正康复的。一个一直被家人当作“大熊猫”呵护的癌症患者,心理郁闷,情绪低落,自我评估消极,这是必然的,而其后果就是免疫功能低下,神经、内分泌功能易失调,癌症易于转移复发。至少,生活质量不高。相反,根据我们的经验,在我们数千名患者中,基本康复后便积极投身于社会、回归社会,包括恢复或部分恢复工作、或参加癌症社团活动、或参加社会公益事宜,或从事某方面的兴趣爱好,他们的生活质量,情绪状态都明显好于龟缩于家庭中者,转移复发率也要低得多。

回归社会,首先是个认识与意识问题。认识到这一问题,对患者完全康复的重要性。其次是教育指导问题。癌症患者回归社会,既必要,又须量力而行,适度为宜,不可太过。再次是提供平台与形式。这三个环节,缺一不可。

肿瘤患者的康复之目标,既是前后有衔接关系的,没有躯体的基本康复,也就无从谈及心理康复;没有心理康复,便罔论回归社会;但它们又是互相渗透,互相影响的,心理康复有助于躯体康复,社会适应能力的康复又可促进和巩固心理及躯体康复。只有从这一辨证角度作出理解,才能促使肿瘤患者真正步入全心身的理想康复。

四、新医学模式与三大康复目标

我们明确主张:现代肿瘤防治与康复,应立足于新的医学模式和“医学观”,极力推行非医学方法渗透其内的、社会系统抗癌的综合康复模式。

很显然,肿瘤十分复杂的特性,要求我们在肿瘤防治与康复时采取多种多样不同的手段与方法,要求从多个环节切入,只有这样,才能明显提高肿瘤防治与康复的有效性。这就是我们提出“非医学手段”作为肿瘤康复“三驾马车”之一的理论基础。

在肿瘤的康复中要我们一贯坚持科学、综合、合理的原则。即根据循证医学研究所提供的证据,依据疾病的病种、分期、病理性质,兼顾患者本身的体质、心理、经济条件等来确定有效的康复方案,以争取达到最佳的效果。

因此,在肿瘤康复中,应该改变思路与对策。21世纪的今天,我们的医疗行业应该重新审视和评估现有肿瘤治疗与康复的模式之利弊,积极开创新的肿瘤治疗与康复的新模式,真正步入“一切以患者为中心”,全面考量医患和谐关系的新时代。

肿瘤的现代康复,当以“患者为中心”,结合并充分利用人本主义的医学观,摈弃传统医学模式,促进其尽快向“生物—心理—社会医学模式”的转变,这是核心的观念变革;而诸如如何拓展肿瘤医疗的外延,使医生从只是习惯于被动实施医疗技术向积极指导患者主动康复的角色转变,建立起一种充分发挥患者自身潜力的新型医患关系,并充分运用各种方法手段,帮助患者达到躯体康复(癌瘤消失)、心理康复、社会康复(回归社会)的最终目的,是重要的技术延伸。

 

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