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何裕民的博客

上海中医药大学教授,博士生导师

 
 
 

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“靶向药”美丽的“肥皂泡”  

2013-02-21 10:13:32|  分类: 何裕民谈肿瘤 |  标签: |举报 |字号 订阅

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靶向药的问世已经十多年了,现在临床也已广泛运用。靶向药的面世及运用,开始曾经给人们以极大的希望与信心,包括我本人也曾经欢欣鼓舞,相信攻克癌症的春天到了!然后,很快带来了诸多的困惑与忧虑。

一个忧虑是:靶向药之昂贵。例如,美国克林顿时期的财政部副部长夏皮罗就认为:靶向药导致了美国医疗癌症费用的直线上升,他指出:原来治疗肠癌,一个病人一般费用是五六百美金;现在靶向药物则需要30万美金,但是平均生存机制只是延长了三个月。

费用倒不是问题的最重要方面。也许,人们对靶向药太充满期望了!而且,理论假设它能从基因层面阻断癌症的发生,不少靶向药的确短期临床效果也相当不错,因此给人无限的期望。然而,十多年过去了,一方面,随着新的靶向药层出不穷的推出;另一方面,老的靶向药人们较多使用后,出了客观的评估:大多数靶向药并不像人们想象的那样神奇和理想。人们的一片热情开始有所冷却,更加趋于理性。

现在,经验丰富的肿瘤科临床医生在下列问题上逐渐获得了共识——靶向药往往有以下这些特点:

第一、它针对性很强,只针对癌症当中的某一种类型,其他不一定有效;

第二、昂贵,常常是天价;往往工薪阶层需要卖了房子才能吃得起;

第三、副作用不见得小,像索坦、索拉菲尼副作用都很大。

第四、更要命的是,所有的靶向药都会耐药。几乎所有的靶向药物,如果针对性很强,短期疗效的确相当不错。很像孩子玩的“肥皂泡”,开始常吹得非常漂亮。但无一例外,长则几年,短则几个月,“肥皂泡”就破灭了,破灭后后果更严重。

我有一个病人,女性,患的是肺腺癌,她是12年前的肺癌(01年初),先用中医药加化疗,从03年开始起一直用中药控制为主,04年起用过靶向药,从易瑞沙,到特罗凯,断断续续都用过,还算控制的不错。前段时间检查,肺内出了一点小问题,又用了一种新的靶向药,一用没关系,短期内效果不错,但很快就失效;它只有三四个月的时效。失效的同时还带来了连锁的巨大反应,肝内出现了肿块,骨头出现了转移灶,又一次受到惊吓。目前,我们一方面加强中药治疗的同时,另一方面建议让她恢复用90年代中期的化疗药,总算病情得到了某种控制。这也从另外一个角度给了我们提示:靶向药并不象人们想像的那么神奇与神妙。

不久前,我在北京和一些资深肿瘤专家私下沟通时,大家都得出了一个共识:其实,严格意义上,靶向药目前还称不上是一种成熟的治疗方案;只是一种短期内的应急手段,可以应应急,帮助解决一些急迫问题;但只是短期内帮助搪塞一下,抵挡一下;不像放疗和化疗,尽管癌症的控制比例不高,但多多少少还是能一定程度上解决问题;帮助控制癌症。例如,WHO总结的癌症治疗疗效:化疗可以达到控制5%;放疗可以帮助控制18%;手术可以达到22%。至少还是有可以完全控制的一定比率。所以,人们对靶向药的认识现在也开始改变了,不再迷信了。当然,也有学者强调可以多种靶向药联合运用。效果、毒副作用、代价及其长期疗效究竟怎么样,还有待事实评说!

从我个人经验来看:对于靶向药的运用,形成了几个原则:

第一、该用的时候还是要用,比如说疗效不太好,一下控制不住,短期内还是要用;

第二、不要对它期望值太高,就是说千万不要忘了加强中药控制及其他方法的配合;

第三、一旦使用,我们临床经验,一般都是从半量使用起,逐步加加减减。根据我们以往的经验,靶向药能用的是个常量,到一定量一定会出现耐药。因此,足量的用,一方面毒副作用大;另方面,耐药会更快出现。所以,半量用起,“摸着石子过河”,也许更有智慧些。临床上,我们常常一点点加量,大多数人只要半量就够了,少数人加到三分之二量也就足以控制了。我治疗好几例晚期肝癌患者,弥漫性的,实在不行,就用半量。现在,有一位也算是领导,用索拉非尼只是两天用两粒;隔天用一次,两粒;控制得非常好;还在领导岗位上,上半天班。指标、体征、感觉、影像学检查,一切都很好!

特别对肾癌,我们用得得心应手,我们有好几例患者靶向药失效后,就仅仅依靠中医药维持,控制得相当不错,已经三五年了。大多数肾癌患者,即使用着靶向药,也只是一天两粒或者两天三粒,长期观察下来,效果相当不错。因此,对于靶向药需要有个客观的评价。

前段时间网上报道:赫塞丁出事了。其实,早在七八年前我在深圳门诊中,就大量接触了使用这个药物的患者,知道它在深圳的效果并不理想。现在知道厂商扩大了适应症,加上它本身药效也不像人们想像的那样美妙,我们充分肯定它短期效果的同时,还不能把所有的宝都押在靶向药上。

总之,关于靶向药,第一时间轻易别用;到该用的时候,才用;开始用时,可以从半量用起;该用的时候,别忘了把中医药等保护措施跟上去,这也许是用靶向药的不二法门。它也体现了中国式的充满实用理性的智慧:“摸着石子过河”!

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