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何裕民的博客

上海中医药大学教授,博士生导师

 
 
 

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“交界性区域”的临床思考   

2014-07-22 16:54:41|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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“交界性区域”的临床思考

何裕民   蒙玲莲  

近年来,就在亚健康、亚临床之类概念引起人们广泛关注的同时,反对的声音同样强烈。人们激辩:健康与疾病之间是否真的存在这么一个交界性、过渡性的区域?一些坚定的生物医学信念持有者排斥这一区域的客观存在,认为要么就是健康,要么就是疾病,不存在中间区域。这看似明白无误,符合西方逻辑学的“排中律”。其实,这种逻辑思想在哲学上是幼稚的,属于“非白即黑”之低级、简单的形式逻辑;它只适合于考量一般的自然现象,无法很好认识相对复杂的生物学世界。就象法国学者于连·法朗索瓦所检讨的那样:西方文化长期以来习惯于“主客二分”的思维方式,也就是非此即彼的思想方法。重视以主体为一方的对客体的切割、分类而加以认识,总是相信自己从客体抽象出来的“规律”并将之奉为放之四海而皆准的普适性,他们崇尚抽象的规律性远远超过关心事物的特殊性和具体性。我们注意到执此观念者在医学上往往信奉唯科学主义,唯指标或唯生物形态是论。这显然是比较肤浅而有待商讨的。至少,反观中国历史,《老子》就强调“道生一,一生二,二生三,三生万物”;国内哲学界则80——90年代热烈讨论过“一分为三”问题,主流性共识认为中国传统文化观念强调一分为三,承认并重视中间状态或过渡区域①。现实生活中,非黑非白,黑白之间的过渡现象比比皆是!这样一个区域的普遍存在,可谓是自然规律。

(一)

通过对国内外有关流行学调查的权威数据的比较研究,我们揭示了一个客观事实:东西方调查结论中的认定:血压、血脂、血糖等的重要生理参数普遍存在着一个既非病态,亦非健康的交界性区域。对此,人们或标注为“交界性/临界性(Borderline)”区域,或称之谓“接近或高于理想水平(Near optimal/above optimal)”,或以“前期…/Pre…(如高血压前期/Prehypertension)”来表达②。本课题正在进行的其他研究进一步表明:大多数生理参数都存在这么一个区域。例如,某些亚健康状态与血常规变化之间也存在着这类情况。为了避免争执,我们姑且把它命之为“交界性区域”。

不仅仅生理参数如此,即便就医学的其他领域而言也同样:例如,世界卫生组织对健康的经典定义中便明确指出:(健康)“不仅仅是没有疾病或虚弱状态(not merely the absence of disease or infirmity)”,把健康(health)、虚弱(infirmity)与疾病(disease)并列,其中,虚弱既非健康,亦非疾病,只是一种中间状态或灰色区间。临床上,许多求诊者述说的只是有点疲劳、或一连串查不出有明确异常的“非特异性症状”,你不得不认为他偏离了健康,但还未处于疾病或病理状态。

总之,无论是自我感受(虚弱状态),还是生理参数,都客观地存在着一个交界性区域——非病非健康的,可能会有所漂浮的不稳定区间。这是一种事实存在,或曰客观规律。其实,温习文献,中国晋唐名医孙思邈早在6世纪就提出了“未病欲病”概念③。可见,在中国医学中,这是人们早已注意到的事实。故《内经》的治未病思想才会如此深入人心。也正因为如此,前苏联学者布赫曼80年代提出 “第三状态”概念后能在中国这个素有“一分为三”哲学思想根基的国土激起波澜,以致其后国内关于亚健康、灰色地带、前临床、亚临床的讨论此起彼伏,热闹非凡。因为,这些概念虽表述有异,其实都是对这一客观现象的描述或揭示。

我们说医学具有科学与技术的双重特征。科学是研究客观存在的;技术是解决实际需求的。交界性区域现实中的客观存在,临床又有大量这类求诊者的急迫需求。故医学(不管是基础研究还是临床诊疗)都应该且必须关注这一“交界性区域”,唯此,才能与其所应承担的社会角色与功能相吻合。也许有人会说:生理参数的区分,多少有点人为的痕迹;病人的感受,更带有一定的主观色彩…,此话不假!但由此而否认“交界性区域”的意义却站不住脚。何也?医学领域几乎所有的界定多少都带有某种人为性质。所谓的正常与异常如此!健康与许多疾病界限亦是如此!这时,就需要哲学的指导。而医学与哲学之所以难以分舍,原因亦在于此!哲学上“一分为三”有其深刻性和合理性。鉴此,否定这一交界性区域存在,要么就是短视,要么就是先入为主,都不是医学科学工作者所应禀持的态度。

(二)

“交界性区域”的表达上争论更大。众多学者主张以“亚健康”来概括,国家科技部也将“亚健康”列入了十一·五支持项目,笔者有幸主持其中基础工作。也有学者主张亚临床、前临床等。甚至有学者公开指责亚健康是“伪科学”,不存在“亚健康”问题,只有亚临床问题。其实,这类争执意义不大。理由有三:

1、从科学哲学与科学社会学角度来看,许多医学(专业)术语的形成,有个约定成俗的过程。例如,伤风感冒、中风、痛风,以及癔症/歇斯底里(词根为古希腊语“子宫”“Hysteria”)等,大家都耳熟能详。这些常见医学术语合理吗?显然都很不恰当,有的甚至有歧视性,但都已约定成俗,似无必要深究其合理与否,或再加以更改。

2、医学术语就其社会属性而言,有公众传播与专业传播之别。例如,“猪流感”公众传播效果很好,世人皆知,但并不严谨;甲型流感是较猪流感进了一步,仍属公众传播层面。而H1N1流感才是专业传播的合适术语。专业传播术语的形成,既需要一过程;有时还要考虑它的受众范围和术语影响力。如果一开始就强调专业术语(象H1N1流感,传播范围和影响力会大大打折扣),因此,现在对大众似乎并无必要一定去“纠错”,强调是“H1N1流感”,而不是“猪流感”。

要真正贯彻保健防范在先的宗旨,“消患于未兆”、“济羸劣以获安”(《黄帝内经》序),就要让大众能更广泛、更深刻地接受相关的观念。只有知晓了,才能主动应对。研究“交界性区域”的突出意义也就在于此。对此,亚健康如同猪流感一样,从传播的角度而言,无疑是极其成功的!它为普及保健防范等的预防医学意识,作出了很好的理论铺垫。如果嚼文咬字地告诉大众:正确的说法应该是“交界性区域”!而“交界性区域”又是怎么回事?有哪些具体表现?这样做尽管严谨些,但如此健康宣教是很难达到全民知晓效果的,更不用说刻骨铭心了;至少,大众传播的效果事倍功半。

3、此外,有学者以“亚临床”或“前临床”等的概念来排斥“亚健康”。其实,这并不是太原则的问题。但其中有几点值得思考:⑴“亚临床”等也只是个公众传播术语,并非严谨的专业概念。⑵“交界性区域”本身是一个区间,笔者在十多年前即提出了在这一区间存在着一系列的过渡带,从“亚健康”到“潜临床”,到“前/亚临床”。其界限都是灰色的、游离的、颇难一刀切断的。④其中,细究的话,“亚健康”更比邻健康,就象“接近或高于理想水平”的低密度脂蛋白一样;亚临床则更趋向于疾病一侧,可以说是“交界性高水平”。且亚健康含义更广泛些,能包容亚临床。⑶两者的适宜的传播受众不同,亚健康面对的是关注自我健康的芸芸大众;亚临床主要是便于临床医师接受。⑷亚临床更容易诱导过度或偏激的消费性临床干预。对此,特别需要指出,我们将在下文讨论。

(三)

毋庸详证,研究“交界性区域”的理论及临床意义均十分突出,它是落实“上工治未病”的关键性举措,也是预防医学、健康医学的核心,以及落实“人人享受保健”之医学目的的前提。然而,在肯定“交界性区域”概念临床意义的同时,有两个倾向必须加以关注:

1、对亚健康或亚临床的关注不够,未能及时采取适宜手段,加以必要的干预防范,这主要存在于一般大众之中,故向公众传播“亚健康”之类观念非常重要。

2、容易诱导过度干预,特别是采取过分的医疗性措施。这是临床医师易走的误区。其实,美国多版的JNC明确指出:高血压前期不宜归入疾病范畴,不一定需要临床干预,特别是消费性的药物干预。更可取的做法应该是帮助对象加强健康防范意识,改变生活方式,并借助各种适宜的保健手段,而不是只知借助医疗消费性的手段(药物等),达到保健目的。这是一个原则性的问题。动不动就运用药物等消费性医疗手段,有时不仅不能解决问题,还会滋生新的健康障碍;并使医学的性质“异化”。对此,本人深有体会,80年代末,本人血压就不稳定,老在130~145/90~100mmHg之间波动,90年代初始服用珍菊降压片,94年后效果不好,仍有波动;改用络活喜,效果可以。当时有心血管权威断定:本人需终身用药。受此刺激,自那时起,从自我积极调整生活方式做起,大概两三年后逐渐减药,现已有显效,已多年不用降压药物,多数时间血压可控制在125/80mmHg上下。循此思路,笔者也应用于临床,时有良效。如某60年代末出生的央企总裁,三年前因体检发现血糖很高,几次复查血糖则不稳定,被确诊为糖尿病而刚刚开始了正规治疗。笔者发现他每次血糖升高都在过度熬夜之后,休息休息就能接近于完全正常,便帮他分析,认为还属于“交界性区域”,系一过性、“应激性”高血糖反应。不妨先从调整生活方式,不熬夜,每天注意工作一段时间后的适当放松,控制进食量,加强餐后步行活动等做起,辅以一段时间的中药,在严密观察血糖值的同时,暂不用正规的药物治疗。该君因恐惧药物的长期依赖性,遂听从笔者建议,积极实施,近三年来,不再依赖药物,血糖控制得很好,自我感觉也不错。

在我们看来,“交界性区域”需要引起人们的广泛重视。但它的临床对策,不是一味强调消费性的药物等干预,而更应主张用非消费性的适宜的综合手段,特别是调整生活方式等,如此,方真正契合了合理医学之宗旨,也有利于受众利益最大化。

(四)

关于交界性区域,还有几点问题值得讨论:

⑴ 我们认为:交界性区域包括两类情况:一是自我感受上的,或曰功能上的,比如说疲劳状态、虚弱状态、失调等等;二是本体上的,或曰表现出某些生物指标或形态偏离的;就象前所列举的血压、血脂的交界性水平。这两者分别对应于临床可以明确的生物性疾病及病人的自我病态感受。在我们看来,交界性区域的两类情况有着同样的健康(保健)与医学(预防)意义——前者的有效干预,可提高公众的生活质量,最终可减缓衰老进程,或推迟某些慢性疾病的发生发展;对此中医的综合优势多一点。后者的合理干预,可避免或减缓推迟某些生物疾病的发生发展。而合理的保健预防应该同时关注两者,方能实现“消患于未兆”、“济羸劣以获安”理想之目的。

⑵ 交界性区域不是一成不变的,即使划定后也只是相对的、可飘移或游离的。这包含有多层意义:①区域的界限是游离可变的,就像美国从1984年(JNC3)到2003年(JNC7),4次修订了成人血压的分层标准,其中,“交界性区域”的界限就有所变化;这种变化反映了人们对相关问题认识的深化和对健康理解的日趋严谨。②很多情况下,“交界性区域”只是个姑且用之的名称,人们不可就此止步;进一步深入研究可能不断会有新的斩获。例如,疲劳状态只是类“交界性区域”,深入研究后人们至少剥离出了“慢性疲劳综合征”这一新的病态类型,而后者则不属于“交界性区域”。③“交界性区域”所谓的包括两类情况,这两类情况的界限也是相对的,只是受制于人们现阶段认识水准,为了方便起见,姑且划分之。例如,至少我们已注意到某些亚健康状态与血常规变化之间就存在着某种相关性,也许,这些方面的深入探讨,能找到一些功能性或感受上异常状态的生物学差异所在。

⑶ 某些交界性变化应该强调积极采取临床干预措施,主要是一些有较明确严重后果的交界性改变,如一些早期的癌前病变等。但是这些只是特例,并不具有普遍性。

最后,有学者认为亚健康为商家的炒作提供了契机,故没有必要进行这类研究。此联想大可不必!商家是遂利的。萨斯、猪流感等的出现商家不照样热闹地加以利用吗?WHO调低高血压共识的国际标准,也不招来动机的商业质疑吗?的确,有人利用了亚健康之类的研究来寻求他的商业利益,但这是他们的事情!医学研究、适宜的干预、商家的利益诉求,是完全不同之事!我们不可能去阻止商家遂利而动,我们只能尽心尽职地做好本职之事。且完全没有必要因噎废食。

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