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何裕民的博客

上海中医药大学教授,博士生导师

 
 
 

日志

 
 
 
 

《健康报》"关于健康与疾病之间'交界性区域'的思考   

2014-07-02 17:25:44|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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近20年来,人们对健康与疾病之间是否存在一个交界性过渡区域,及如何对待这一“区域”产生了浓烈的兴趣,并引发了激烈的争鸣。一些坚定的生物医学信念持有者排斥这一区域的客观存在,认为要么就是健康,要么就是疾病,不存在中间区域。这看似明白无误,符合“排中律”,其实,其在哲学上是幼稚的,属于“非白即黑” 之低级、简单认知与思维,只是以形式逻辑来考量复杂的现实世界;在医学上,执此观念者往往信奉唯科学主义,唯指标或形态是论。这显然是浅薄而无益的。

反观历史,《道德经》就强调“道生一,一生二,二生三,三生万物”;国内哲学界则在80-90年代热烈讨论过“一分为三”问题,主流性共识认为中国传统文化观念强调一分为三,承认并重视中间状态或过渡区域。现实生活中,非黑非白,黑白之间的过渡现象比比皆是,可谓是自然规律。即便就医学领域而言也同样,世界卫生组织对健康的经典定义中明确指出(健康)“不仅仅是没有疾病或虚弱状态(not merely the absence of disease or infirmity)”,就把健康(health)、虚弱(infirmity)与疾病(disease)并列,其中,虚弱既非健康,亦非疾病,只是一种中间状态或灰色区间。

也许,上述枚举过于哲学化、抽象化,我们试以美国及WHO等对血压与血脂标准的权威解读为例,具象地讨论这一“区域”的客观存在。美国从1984年(JNC3)到2003年(JNC7),4次修订了成人血压的分层标准。在JNC6版之前,正常舒张血压(<85mmHg)与高血压(>90mmHg)之间,一直有个“正常高值”High-normal BP(85-89mmHg)概念;JNC3/4中还有临界性(Borderline)收缩期高血压概念。2003年的JNC7版对此略有修改,标准更严格些了,正常(Normal)为≤120/80mmHg;120-139/80-89mmHg则称作高血压前期(Prehypertension);大于140/90 mmHg时才定义为高血压。欧洲的ESH/ESC-2007及WHO/ISH-1999的相关标准中仍保留有High-normal(130-139/85-89mmHg)概念。受其影响,国内也同样有“正常高值”之说。显然,尽管标准趋于严格,但无论是正常高值,还是高血压前期,指的都是这么一种既非疾病又非健康的交界性区域。其他诸如血脂、尿酸等都有类似情况。例如,美国的血脂分层标准,从1988年的ATP-Ⅰ到2002年的ATP-Ⅲ,血清总胆固醇(TC)从“合适水平(Desirable)”(TC<5.17)与异常的高水平(≥6.21)之间,就有一个区间,被明确定义为“交界性/临界性高水平(Borderline High)”即TC水平为5.17-6.18);低密度脂蛋白(LDL-C)则有“最理想水平(Optimal)”(<2.59),“接近或高于理想水平(Near optimal/above optimal)”(2.59-3.34);“交界性高水平(Borderline High)”(3.36-4.11);高水平(≥4.14);极高水平(Very high)(≥4.91)五个层次。其中,第二、三层次就属于交界性区域。甘油三酯(TG)的“交界性区域”则在1.70-2.25之间(ATP-III)。可见,无论是自我感受(如虚弱状态),还是生理参数,都客观地存在着一个交界性区域——非病非健康的,可能会有所漂浮的不稳定区间。这是一种客观存在,或曰客观规律。有鉴于此,中国名医孙思邈早在6世纪就提出了“未病欲病”概念,现代前苏联学者布赫曼80年代末则提出了“第三状态”,这些概念自然能激起波澜,以致于80年代以降,关于亚健康、灰色地带、前临床、亚临床的讨论此起彼伏,热闹非凡。因为,这些概念虽表述有异,其实都是对这一客观现象的描述或揭示。

科学是研究客观存在的,技术是解决实际需求的;医学具有科学与技术的双重特征,故医学应该且必须关注这一“交界性区域”,唯此,才能与其他所应承担的社会角色与功能相吻合。否定这一交界性区域存在,要么就是短视,要么就是先入为主,都不是医学科学工作者所应秉持的态度。

“交界性区域”的表达上也有争论。众多学者主张以“亚健康”来概括,国家科技部也将“亚健康”列入了十一·五支持项目,笔者有幸主持其中基础工作。也有学者主张亚临床等。甚至有学者公开指责亚健康是“伪科学”,不存在“亚健康”问题,只有亚临床问题。其实,这类争执意义不大。理由如下:1)从科学哲学与科学社会学角度,许多医学术语的形成,有个约定成俗的过程。例如,中风、痛风等,大家都耳熟能详,似无必要再去深究其合理与否。2)一些医学术语有公众传播与专业传播之别。例如,“猪流感”公众传播效果很好,世人皆知,但并不严谨;甲型流感是较猪流感有所进步,但仍属公众传播层面。而H1N1流感才是专业传播的合适术语。它的形成,需要一过程,但对大众似乎并无必要“纠错”。要真正落实医学保健防范在先的宗旨,“消患于未兆”、“济羸劣以获安”(《黄帝内经》序),就要让大众能更深刻地接受相关的观念。只有知晓了,才能主动应对。对此,亚健康如同猪流感一样,传播无疑是成功的。如果嚼文咬字地告诉大众:“交界性区域”是怎么回事,在具体疾病中表现如何?那么,很难达到大众传播效果的,至少事倍功半。3)此外,有学者以亚临床排斥亚健康,其实,亚临床也只是个公众传播术语,并非严谨的专业概念。深究其异,有三点值得考虑:⑴交界性区域本身是一个区间,亚健康更靠近健康,就像“接近或高于理想水平”的低密度脂蛋白;亚临床则更趋向于疾病一侧,是“交界性/临界性高水平”。且亚健康能包容亚临床。⑵两者的适宜传播的受众不同,亚健康面对的是关注自我健康的芸芸大众;亚临床主要是针对临床医师。⑶亚临床更容易诱导过度或偏激的临床(药物)干预。⑷有学者认为亚健康为商家的炒作提供了契机,故以此否定亚健康研究的意义。商家会利用这一概念,此话不假。但亚临床概念何尝不让药商兴奋?商家是遂利的,你无法制止他。猪流感出现商家不照样很热闹吗?WHO调低高血压共识的标准,也不招致商业动机的质疑吗?应该说,医学研究、适宜干预、商家诉求,是完全不同之事!医学界只是有责任做好自己工作,没有必要因噎废食。

研究交界性区域意义突出,是落实“上工治未病”的关键性举措,也是预防医学、健康医学的核心和人人享受保健的前提。然而,在这一点上有两个倾向必须关注:1)对亚健康或亚临床的关注不够,未能及时采取适宜手段加以必要的干预防范,这主要存在于一般大众中,故向公众传播亚健康之类观念非常重要。2)容易诱导过度干预,特别是采取过分的医疗性措施。这是临床医师易走的误区。其实,美国JNC7明确主张:高血压前期应进行健康生活方式干预为主,以预防心脑血管疾病。可见高血压前期并不属于疾病的范畴,并不一定强调非借药物治疗不可。对此本人自有体会。80年代末,本人血压就不稳定,老在140~155/95~100mmHg之间波动,90年代初始服用珍菊降压片,94年后无效,改用络活喜。有心血管权威断定:需终身用药。自那时起,自我积极调整生活方式等,现已有显效,已完全不用药,多数时间血压控制在125/80mmHg以下。因此,交界性区域的对策,不是一味强调临床干预,而更应主张用非消费性的适宜的综合手段。

最后,有二点赘述:1)我们认为:交界性区域包括两类情况,一是自我感受上的,或曰功能上的,比如说疲劳状态、虚弱状态、失调等;二是本体上的,可表现出某些生物指标或形态的偏离;如前所列举的血压、血脂的交(临)界性水平。两者有着同样的健康与医学意义:前者的有效干预,可提高公众的生活质量;对此中医的优势多一点;后者的合理干预,可避免某些疾病的发生。2)某些有较明确严重后果的交界性变化,如一些早期的癌前病变等,应强调积极采取临床措施,以免出现。

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